如何識別處于“臨界性近視”的兒童

如何識別未近視但很快要近視的兒童？有哪些標準可以判斷“臨界性近視”？我們找了9個判斷兒童“臨界性近視”的參考標準，分別描述如下（如果發(fā)現(xiàn)孩子有以下情況，家長要積極采取近視防控措施，必要時進行醫(yī)學干預）：

屈光狀態(tài)

人出生后眼睛處于遠視狀態(tài)。在之后眼球的屈光發(fā)育過程中，眼軸逐漸增長，角膜曲率逐漸變平坦、晶狀體屈光度逐漸下降，遠視逐漸減少而變?yōu)檎?。這一過程中，眼軸增長、角膜曲率平坦化、晶狀體屈光度下降是受到精確調控的，正視化過程正常進行。

而近視的兒童，在近視發(fā)生前1-2年，而不是在近視發(fā)生后，眼軸就會開始快速增長，打破正視化屈光發(fā)育的平衡。這會造成生理性遠視快速減少而形成近視，而且眼軸的快速增長會一直持續(xù)到近視發(fā)生后5年或更久。即近視兒童的眼軸快速生長期會更長，可以達到7至9年之久。有研究發(fā)現(xiàn)，與一直正視的兒童相比，未來發(fā)生近視的兒童最多會提前4年就表現(xiàn)出遠視儲備的降低。所以，屈光狀態(tài)是判斷孩子是否是“臨界性近視”的指標。在一項納入4500個兒童的大規(guī)模研究中，6歲時睫狀肌麻痹驗光發(fā)現(xiàn)遠視少于+0.75D的兒童在8歲后發(fā)生近視的風險大幅增加。

研究表明，7-8歲的兒童遠視儲備低于+0.50D；9-10歲兒童遠視儲備低于+0.25D；11歲兒童視儲備低于0D就視為“臨界性近視”。這種情況，以后大概率會發(fā)生近視。

眼軸

兒童的眼軸是有生理性增長的，即使是不近視的兒童，眼軸也會自然增長。所以對于兒童近視進展來說，屈光度和眼軸是相對獨立的指標，近視增加和眼軸增長速度可以不一致。

Jos Rozema（2019）的研究中發(fā)現(xiàn)近視兒童或未來會近視的兒童，眼軸的“自然增長”會快于一直正視的兒童，也就是說，“潛在近視”的兒童眼軸的自然增長也更快。

以我的臨床經驗來看，以眼軸為評價標準，8歲前眼軸每年增長大于0.40mm；12歲前眼軸每年增長大于0.30mm；12歲后眼軸每年增長大于0.20mm為近視快速增長。

由于眼軸增長是領先于近視發(fā)生的，所以如果屈光度沒有變化（近視未增加，或還未近視），但眼軸增長很快的，也屬于“臨界性近視”。

年齡

多數(shù)近視是兒童期發(fā)生的，也稱為“學校性近視”，也有的人在15歲后才發(fā)生近視，稱為“遲發(fā)性近視”。發(fā)生近視的年齡越小，以后近視增長越快，這是因為年齡是獨立于性別、種族、閱讀時間、父母是否近視等的影響近視發(fā)展速度重要因素。

Chua SY（2016年）的研究中，3-6歲時就近視的兒童，到11歲時的平均達到-5.48D(550度)近視，平均眼軸達到25.5mm。而近視初發(fā)年齡越大，到11歲時，近視度數(shù)越低，眼軸越短。

兒童每早一年發(fā)生近視，以后高度近視發(fā)病率增加2.9倍（2個預測模型的高度近視風險分別是2.93和2.86）；每早一年發(fā)生近視，以后近視會多增加0.86D；每早一年發(fā)生近視，以后眼軸會更多增長0.28mm。

遺傳

遺傳因素會影響近視的發(fā)生發(fā)展。與父母都不近視的孩子相比，父母雙方都是近視的兒童近視發(fā)生率會增加3倍以上。同時，調查研究發(fā)現(xiàn)近視兒童的父母也戶外活動較少、閱讀時間更多，這些父母給孩子樹立了一個“壞榜樣”而讓孩子“有樣學樣”養(yǎng)成了容易近視的壞習慣。

用眼習慣

近視的發(fā)生、進展和近距離閱讀顯著相關。閱讀距離<20厘米和連續(xù)時間（>45分鐘）閱讀是近視的高風險因素，而近距離讀寫的總時間反而不相關。這意味著，兒童也可以多閱讀的，只要保持足夠遠的閱讀距離和避免連續(xù)閱讀就可以有效避免近視發(fā)生發(fā)展。

戶外活動

已有大量研究表明，增加戶外活動時間是降低近視發(fā)病率的關鍵策略。平均每天2小時戶外活動就能有效預防近視，或推遲近視的發(fā)生。戶外活動對近視的預防作用機制還不明確，可能是光照增強、更多短波長光（360-400nm）暴露、景深增加等多因素的共同作用造成。目前多數(shù)研究支持，戶外活動對于已經近視的兒童的近視控制作用很少或沒有。

教育環(huán)境

東亞國家比較注重基礎教育，學校的教育強度比較高，家長更看重孩子的學習成績。城市兒童在課外還會大量參加各類輔導課，進一步增加了近距離用眼強度。

Mountjoy E（2018）的研究發(fā)現(xiàn)，每多增加一年的學校教育，近視會多增加0.27 D；受教育程度高的人（大學學歷）近視患病率明顯高于受教育程度低的人（小學教育）。重點學校近視發(fā)生率高于非重點學校。

雙眼視功能

調節(jié)反應下降、調節(jié)滯后增加、高AC/A比率，都可能會造成看近時焦點聚焦于視網膜后，形成遠視性離焦的情況，也是發(fā)生近視的風險因素。其中高AC/A造成遠視性離焦的機制如下：內隱斜和（或）高AC/A的患者看近時會盡可能少地調節(jié)，因為調節(jié)會帶來雙眼會聚，這樣很容易超出內隱斜患者的負融像性集合范圍而難以融像造成復像。所以患者看近時調節(jié)減少，表現(xiàn)為比較大的調節(jié)滯后，像落在視網膜后形成遠視性離焦而造成近視進展快的結果。而且內隱斜越大和（或）AC/A越高，這種效應越明顯，近視進展越快。

種族

11-15歲的東亞兒童的近視患病率是同齡白種人的8倍。

綜上所述，沒有近視的兒童，如果發(fā)現(xiàn)以下情況，說明已經屬于“臨界性近視”。

屈光度：7至8歲的兒童遠視儲備（睫狀肌麻痹驗光）低于+0.50D，9至10歲兒童遠視儲備低于+0.25D，11歲兒童視儲備低于0D；

眼軸：8歲前眼軸每年增長大于0.40mm，12歲前眼軸每年增長大于0.30mm，12歲后眼軸每年增長大于0.20mm；

年齡：年齡越小發(fā)現(xiàn)遠視儲備低，眼軸增長快，以后越容易近視；

遺傳：父母一方或雙方都近視，父母近視度數(shù)越高孩子越容易近視；

用眼習慣：閱讀距離<20厘米和連續(xù)時間(>45分鐘)閱讀；

戶外活動：平均每天不足2小時戶外活動；

教育：高強度教育環(huán)境，重點學校兒童；

雙眼視功能：調節(jié)反應下降、調節(jié)滯后增加、高AC/A者容易近視；

種族：東亞兒童更容易近視。（作者系上海新虹橋國際醫(yī)學園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務院長）